inschrijven huisarts De Waterster Inschrijfformulier De Waterster Stap 1 van 6 16% PersoonsgegevensAchternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Identiteitskaart/Paspoortnummer Bestaat uit cijfers en letters. DocumentnummerBestandMax. bestandsgrootte: 2 MB.Graag een kopie van uw identiteitsbewijs AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Apotheek: Bij aanmelding hier bij de praktijk graag zelf aanmelden bij de gewenste Apotheek. (meestal hier in Borculo)Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerPlaats E-mail Medische gegevensZijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenLeefstijlRookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
